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十分鐘看懂美國醫療保險常用名詞

發布時間:2016-11-29 點擊量:424

Y.C.Hung/脫下白袍後的各種可能

美國的私人醫療保險不只昂貴,因為是私人保險,各種名詞讓外國人買醫療保險時總是非常困惑。五花八門的醫療保險公司與合約,和台灣的健保運作系統更是相當不同,今天我們就來介紹醫療保險裡常見的概念和名詞。

一般健康的狀況

Premium:簡單來說就是會費,概念就是每個月要繳的保險費的概念。繳了會費以後任何預防性的檢查,例如說子宮頸抹片、乳癌篩檢、膽固醇檢查等這些都是免費的。

會費的多寡跟年紀有關係,年紀越大,會費通常越高。

如果生病了怎麼辦?

生病了以後,我們才需要用到以下這些名詞的概念。

Deductible:台灣並沒有很好的翻譯,較接近的意思是「自付額」。大陸的翻譯則充分表達出了這個字的精神:起付現。

這個東西的意思是說,假設保險公司跟你簽的保單 deductible 是 500 元,意思是說在你每次去看醫生,該次看診費用,就算你每個月都有乖乖繳會費(premium),只要該次看診費用在 500 元內,你都得自己付。保險公司一毛都不會幫你付,直到你超過 500 元,保險公司才會幫你付錢。

看到這大家大概很困惑:為什麼我要繳保費,我還要自己付 500 元?如果不超過 500 元,保險公司就不幫我付?

這個 deductible 的數目其實是看你的會費(premium)而定。畢竟這些美國私人醫療保險公司都要賺錢,如果你繳少少的會費,deductible 當然就要高一點,這樣他才能幫你少付一點錢,但如果你會費一開始就交比較高,deductible 就會低一點。畢竟你會費都繳比較多了,每次看診費用保險公司當然要幫你多付一些啦。

至於為什麼我都繳了保費,卻還得付一定金額的錢後,保險公司才會開始願意幫我付錢?

這其實是因為美國醫療保險公司是私人的,他就是要賺錢,如果一開始保險公司就開始付錢的話,他們也會擔心大家狂看醫生,所以讓大家在每次看診前都要自己付一點錢。這其實跟我們在台灣明明就有繳保費,但還是每次看診都要繳自付額一樣,是為了要減少道德風險。

但事實上這麼說其實是簡化了 deductible 的概念,deductible 還有很多種變化型,包含 per visit(比較像這裡介紹的狀況,每次看醫生都要付 deductible)、per policy period(整個被保險期間只需要付一次 deductible)、 annual deductible(一年付一次deductible)......等,以下介紹都會用 per visit deductible 來介紹。

Out of pocket maximum:最大自付額

有了之前的概念以後,我們來想想看,如果我就是一個有慢性疾病的人,我固定每個月都要去看醫生。假設我每次看醫生都要 1,000 元,但我的保險公司每次都只付超過 500 元後的那些錢。這樣我既然要看那麼多次醫生,就算我有保醫療保險,我不是還是要花很多錢嗎?

所以最大自付額的意思是說,假設你這一年你和保險公司簽的約,最大自付額是 10,000 元。即使你每次看醫生,每次看診費用保險公司都只幫你付你超過 500 元後的錢,但若你那年總看診費用你自己已經付到 10,000 元了,你付到 10,000 元後接下來每次看診,保險公司就會全部幫你付掉。

這樣的概念,會讓保戶覺得自己還是有被保險公司保護到的感覺,畢竟那一年不論看多少醫生,心裡至少會有個底,每個保戶最多只需要繳 10,000 元而已。

Pre-existing conditions:之前就已存在過的病

這是保單裡最需要小心和注意的地方,很多保險公司為了要賺錢,會在你生病以後用「你的這個病是你在保醫療保險前就已經有的狀況」(pre-existing condition),而拒絕幫你付錢。因此,很多醫療保險在簽約前,會叫你填上你原本有什麼疾病。

如果讓保險公司知道你不誠實,事後發現他們公司其實是要幫你付你先前就已存在過的疾病,他們可是會拒絕付錢的。

但誠實與否其實是個兩難,因為事實上這個 pre-existing condition 是保險公司用來過濾高風險保戶的方式。假設一個病人在保醫療保險之前就有多重慢性病、身體很多狀況,或是有很多特定的罕見疾病,保險公司認為你這個保戶根本不會讓他們賺錢,他們就會拒絕你的保險申請。

傳言說,每個醫療保險公司都有一份長長的清單,列出擁有哪些疾病的人會被拒保。

Co-pay 和 co-insurance

這個概念其實是美國保險裡最難的概念。

簡單來說 Co-pay 是用金額來算,而 co-insurance 是用比例來算。

我們再回到剛剛那個情境:我是一個有多重慢性病的人,一年需要看很多次醫生。我的 deductible 是 500 元,我每次看診都要花 1,000 元,我每年最大自付額是 10,000 元,我每個月要看診一次,也就是我每年在達到 10,000 元的最大自付額前,我每個月都要付 500×12=6,000 元。

不,私人保險公司才不會讓你這麼好過,他們就是要賺錢的!所以事實上,在你每次看診 1,000 元裡,雖然你已經自己付了 deductible的 500 元,他幫你付的剩下 500 元裡,但事實上還要再加上 co-pay 或 co-insurance 的錢才是你真正每次看診要付的錢。

如果你簽的 co-pay 約是 200 元,那保險公司幫你付的 500 元裡,他會要你再自己付 200 元,也就是你每次看診費用是實上是要付 700 元,直到你當年度的最大自付額達到 10,000 元。

但你如果簽的是 co-insurance 約,且是簽 20% 的話,你除了每次看診要付 deductible 的 500元,剩下 500 元保險公司幫你付的時候,會要求你付 500×20%=100 元,也就是說,事實上你每次要看的費用是 600 元,直到你當年度自付額付到 10,000 為止,你才不再需要付任何錢。

我知道看到這裡,大部分的人都眼花了,不如我們可以來看一段簡單易懂的影片。

Understanding Your Health Insurance Costs。影片/Consumer Reports

美國醫療保險制度的麻煩,看懂保單上的名詞,其實只是開始而已呢。事實上,每份保單,對於你可以去哪看醫生,也有詳細的規定,若大家有興趣,我們下回再繼續談。

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※本文由換日線授權報導,未經同意禁止轉載。

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